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2016-10-12 16:58一、适用范围
本表适用于实施股权激励的上市公司向主管税务机关办理个人所得税延期缴纳备案事宜时填报。
二、报送期限
企业应于股票期权行权、限制性股票解禁、股权奖励获得之次月15日内报送本表。
三、表内各栏
（一）公司基本情况
1.公司名称：填写实施股权激励的上市公司法定名称全称。
2.纳税人识别号：填写纳税人识别号或统一社会信用代码。
3.联系人、联系电话：填写上市公司负责办理股权激励及相关涉税事项人员的相关情况。
（二）股权激励基本情况
股权激励形式：根据实施股权激励的形式勾选。
（三）股权激励明细情况
1.姓名：填写纳税人姓名。中国境内无住所个人，其姓名应当用中、外文同时填写。
2.身份证照类型：填写能识别纳税人唯一身份的身份证、军官证、士兵证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等有效证照名称。
3.身份证照号码：填写能识别纳税人唯一身份的号码。
4.任职受雇月数：填写被激励对象在本公司实际任职受雇月份数。
5.股票期权栏：以股票期权形式实施激励的企业填写本栏。没有则不填。
①行权日：填写根据股票期权计划，行权购买股票的实际日期。
②行权日市价：填写被激励对象所持股票行权购买日的收盘价。
③行权价：填写被激励对象股票期权行权时，实际出资的每股金额。
④行权股数：填写被激励对象本次行权取得的股票数量。
6.限制性股票栏：以限制性股票形式实施激励的企业填写本栏。没有则不填。
①股票登记日：填写被激励对象取得的限制性股票在中国登记结算公司进行股票登记的日期。
②股票登记日市价：填写股票登记日的收盘价。
③解禁日：填写根据限制性股票计划，被激励对象取得限制性股票达到规定条件而解除出售限制的具体日期。
④解禁日市价：填写股票解禁日的收盘价。
⑤实际出资总额：填写被激励对象为获取限制性股票实际支付资金数额。
⑥本批次解禁数：填写本次股票解禁的股数。
⑦总股票数：填写被激励对象获取的限制性股票总数。
7.股权奖励栏：以股权奖励形式实施激励的企业填写本栏。没有则不填。
①授予日：填写授予被激励对象获得股票的实际日期。
②授予日市价：填写股票授予日的收盘价。
③奖励股票数：填写被激励对象获取的股票总数。
四、本表一式二份。主管税务机关受理后，由上市公司和主管税务机关分别留存。
【拓展阅读】
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